Les bénéficiaires
L'assurance maladie couvre aussi bien les travailleurs salariés, indépendants ou du secteur public, que les chômeurs, pensionnés, minimexés, handicapés, étudiants, orphelins, etc, ainsi que les personnes qui sont à leur charge et qui remplissent les conditions pour ce faire : les conjoints, cohabitants, enfants, petits-enfants, arrière-petits-enfants, etc.
Deux conditions ouvrent droit aux prestations de l'assurance maladie:
- Tout bénéficiaire de l'assurance maladie doit s'affilier ou s'inscrire auprès d'un organisme assureur de son choix (mutuelle, service régional de la Caisse nationale auxiliaire d'assurance maladie invalidité ou Caisse des soins de santé de la SNCB).
- Le droit aux soins de santé ne s'ouvre que si des cotisations ont été payées et atteignent une valeur minimale (une cotisation complémentaire peut être payée si ce volume minimal n'est pas atteint)
Les prestations de santé
Les prestations de santé comprennent:
- les soins médicaux courants comportant : les visites et consultations des médecins généralistes et des médecins spécialistes, les soins donnés par les kinésithérapeutes ;
- les soins dentaires ;
- les accouchements ;
- la fourniture de médicaments (préparations magistrales, spécialités pharmaceutiques, médicaments génériques) ;
- les soins hospitaliers ;
- les soins nécessités par la rééducation fonctionnelle.
Les tarifs de remboursement
Si vous allez chez votre médecin vous devez en principe faire l'avance des frais en contrepartie d'une attestation de soins donnés. Ensuite, vous vous rendez avec l'attestation auprès de votre organisme assureur (mutuelle), qui effectuera le remboursement. Dans la plupart des cas, vous ne serez pas remboursé du montant complet. Il faut souvent payer une quote-part personnelle ou "ticket modérateur" de 25%.
Pour certaines personnes (veuves et veufs, invalides, pensionnés, orphelins...) il existe un régime de remboursements plus élevés (dit préférentiel).
A la pharmacie, dans le cas d'une prescription d'un médecin agréé, vous ne devez pas payer le montant intégral, les tarifs de remboursement sont toujours appliqués directement (ou régime du tiers payant). En fonction de leur utilité sociale et thérapeutique, les spécialités pharmaceutiques sont reparties en cinq catégories de remboursement : quote part personnelle de 10% à 25% en fonction de la nature générique ou nom du médicament et du statut préférentiel ou non de l'assuré.
Outre les médicaments, en cas de séjour dans un hôpital général, la participation de l'assuré est fixée forfaitairement.
Mise à jour 10/09/2005
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