Problématiques liées au choix du type d'assurance voyage

Assurance Carte Bancaire

Partir avec une assurance carte bancaire nécessite d'en connaitre les garanties et les limites, car la couverture proposée ne sera pas toujours la plus adaptée. Tout d'abord cette assurance vous couvre dans la limite d'un séjour de 90 jours consécutifs maximum, en dehors de votre pays de résidence principale. Ensuite pour pouvoir bénéficier des garanties, il faut que le voyage ou billet de transport ait été acheté avec la carte bancaire. Enfin il faut savoir que le service proposé par les banques est de l'assistance rapatriement avant tout, qui n'inclut pas souvent la prise en charge des frais de santé.

Les problématiques usuelles avec les assurances cartes bancaires sont souvent liées à la durée de voyage et mauvaise compréhension de la garantie. En cas d'hospitalisation par exemple, l'assistance permet seulement de faire une avance au prestataire de santé (vis-à-vis des montants élevés), elle vous demandera ensuite son remboursement. C'est la CPAM qui pourra prendre en charge une partie des frais, sur la base de remboursement Sécu française, via une demande de « soins à l'étranger ».

Il est primordial de faire le point sur les options du contrat d'assistance, pour éviter les mauvaises surprises ; y compris sur les options complémentaires comme les garanties annulation ou responsabilité civile. Par ailleurs, sachez que les plafonds de prise en charge restent très limités. Les garanties assistance CB différèrent toutes selon les banques et le type de carte que vous possédez.

Ce type d'assurance sera plutôt adapté à des séjours temporaires dans des pays aux frais médicaux modérés, ou aux voyages ponctuels en UE en intervenant en complément de la CEAM.

Assurance Santé Voyage

Vous pouvez souscrire une assurance voyage quand celle de votre CB n'est pas suffisante. Ces assurances peuvent être souscrites pour une durée de 15 jours à 12 mois maximum. A noter pour les assurances voyagistes, la garantie annulation de ce type de contrat nécessite de souscrire dans les 48h qui suivent l'achat du voyage ou du billet de transport ; ce délai dépassé vous n'y aurez plus accès.

Les autres assurances voyage (multirisques) peuvent être souscrites à tout moment, de préférence avant le départ pour éviter les délais de carence. Les garanties santé sont systématiquement intégrées à ces offres avec l'assistance rapatriement. Les garanties complémentaires sont variées : responsabilité civile, activités sportives, bagages, interruption d'études… selon les besoins de chacun (et assureur).

La couverture est dite au 1er euro, c'est-à-dire que l'assureur prend seul en charge les demandes de remboursements, sans intervention de la sécu. Cela permet à l'assurance de régler directement vos frais en cas d'hospitalisation et de proposer une base de remboursement à 100% des frais réels (selon plafonds). Certains contrats sont disponibles en complément Sécu ou CEAM si nécessaire.

Les assurances voyage présentent différentes options en fonction du statut du voyageur : étudiant (avec ou sans rémunération), PVTiste, globetrotter, touriste, travailleur, digital nomade, volontaire… Là encore, la durée de couverture et le choix des garanties doivent être étudiés attentivement. Ces assurances vous couvrent en cas d'urgence ou accident, vous partez 1 année ou plus, réfléchissez bien au type de couverture santé recherché.

Assurance Santé Expatrié

Les assurances santé expatrié sont dédiées aux voyages de 12 mois et plus. Elles s'adressent à tous voyageurs, quel que soit leur statut : travailleur salarié ou indépendant, sans activité, étudiant, retraité. A la différence des assurances santé CB ou voyage, les contrats sont à reconduction tacite et parfois viagers (sans date de fin). Ils vous engagent pour 1 an minimum et peuvent vous accompagner pendant plusieurs années.

Les garanties santé proposées couvrent les postes hospitalisation, médecine-maternité et optique-dentaire, auxquels peuvent être ajoutées des options d'assistance rapatriement, responsabilité civile, et prévoyance (décès-invalidité). Elles sont modulables et ne sont pas limitées à l'urgence ou l'accident.

Les contrats sont au choix : au 1er euro, en complément de la Caisse des Français de l'Etranger (CFE) ou même de la Sécu (pour les détachés). L'hospitalisation est couverte à 100% des frais réels avec prise en charge directe de l'assureur, et les plafonds annuels sont beaucoup plus élevés que ceux d'une assurance voyage. Les garanties médecine incluent les prestations de prévention et de dépistage.

Vous partez pour un voyage de longue durée et souhaitez être couvert « comme à la maison », l'assurance santé internationale sera votre meilleure option. Le choix de la bonne assurance dépendra de l'analyse préalable de votre situation et de vos besoins. Vous vous expatriez 1 an en Afrique du Sud ? votre assurance carte bancaire ne pourra rien pour vous ; faites le bon choix.

Problématiques liées aux exclusions et limitations des assurances santé

Limitation à l'urgence, accident et maladie inopinée

Lorsque vous avez souscrit votre assurance voyage, vous avez pris soin de vérifier que les frais d'hospitalisation et de médecine soient couverts. Le tableau de garanties affiche une prise en charge à 100% des frais réels, selon des plafonds qui vous conviennent. Mais alors pourquoi le gestionnaire refuse t'il votre demande de remboursement ?

C'est une problématique courante en termes d'assurance voyage : votre contrat est limité à une couverture d'urgence, accident et maladie inopinée. Tous les frais de santé relatifs à de la médecine de confort, prévention ou à des antécédents médicaux sont exclus de la couverture. Seuls les actes médicalement nécessaires sont couverts, sur présentation d'un certificat médical précisant la nature de la pathologie, la date d'apparition des 1ers symptômes et le traitement prescrit.

De ce fait, une consultation de kiné ne sera pas remboursée même si elle vous a été prescrite par un médecin (sauf si chirurgie prise en charge éventuellement). Votre visite de contrôle chez le dermato ou gynécologue ne sont pas prévus au contrat, de même qu'un renouvellement d'ordonnance pour votre traitement en cours et ce quelle que soit votre pathologie préexistante au contrat.

Pour les voyageurs de moins d'un an, les check-up sont à faire avant de partir et il faut s'organiser avec son médecin pour emporter les médicaments nécessaires. Pour les voyageurs d'un an ou plus, le choix de votre assurance devrait se porter sur une assurance santé expatrié si vous souhaitez être remboursés de tous types de soins de santé, et non sur une assurance temporaire de voyage.

Les exclusions au contrat

Quel que soit le contrat d'assurance que vous contractez, les conditions générales de votre contrat comportent une section « exclusions ». S'il est fastidieux de lire les CG en entier, consulter les exclusions est important pour confirmer que le contrat est adapté à vos besoins.

Ainsi certains sports et activités sportives sont exclus des contrats santé ou assistance, comme la plongée avec bouteille, le pilotage d'avion, l'alpinisme, ou les sports de combats. Lorsque la pratique sportive est professionnelle ou en compétition, l'exclusion est quasi-systématique ; une assurance devra être souscrite auprès de la fédération ou de l'employeur. Il s'agit de choisir votre assurance en fonction, ou de souscrire les options disponibles pour ce type d'activités.

Les exclusions portent sur des thèmes divers tels que : la PMA ou maternité, les pays en conflit, les soins psy en dehors de l'hospitalisation, l'alcool, les soins de prévention, etc. Au moment de la crise sanitaire, les assureurs ont rapidement modifié leurs garanties pour inclure la prise en charge du Covid-19, qui aurait pu faire partie des exclusions relatives aux pandémies.

Les zones de couverture

Une autre notion commune à toutes les assurances santé, est celle de la zone de couverture. Les contrats vous couvrent en fonction de votre pays de destination et pas toujours dans le monde entier.

Par exemple, les assurances CB ne couvrent pas dans le pays de résidence. Les assurances voyage et expatrié peuvent proposer une zone de couverture monde entier hors USA, monde entier avec USA, ou différentes zones qui ne seront pas définies géographiquement mais en fonction du niveau des frais de santé dans le monde.

Lors de la souscription de votre contrat d'assurance, il est nécessaire de porter attention à ce point. Ainsi si vous avez prévu un voyage de 6 mois au Mexique et que vous pensez vous rendre régulièrement aux Etats-Unis, ces derniers peuvent ne pas faire partie de votre couverture initiale. L'assurance peut inclure ce pays sur demande, avec une incidence tarifaire.

De même pour les contrats expatriés, pensez bien à préciser dans quels pays vous souhaitez être couvert de la même façon que dans votre pays de résidence. La couverture prévue dans les pays hors zone sera limitée à l'urgence-accident et dans le temps. Par exemple, si vous résidez au Qatar mais souhaitez être pris en charge pour tous types de soins aux Emirats, adaptez votre zone de couverture.

Les délais de carence

Que vous souscriviez une assurance voyage ou expatrié, sachez que la couverture peut ne pas être immédiate pour l'ensemble des garanties ou quelques garanties seulement. Une période de carence peut être applicable ou prévue à votre contrat.

C'est une période durant laquelle les garanties ne sont pas encore accordées, même si votre contrat a débuté. Les assurances voyage appliquent souvent 15 jours de carence aux voyageurs qui souscrivent depuis leur pays de destination. Durant ces 15 jours, les garanties sont accordées uniquement en cas d'accident. Les assurances expatrié ont des délais plus longs de 3 à 12 mois, selon les garanties.

Les carences des assurances santé expat concernent généralement les garanties optiques, dentaires et de maternité. Selon les assureurs, elles peuvent aussi être appliquées sur l'hospitalisation et la médecine, toujours avec une couverture accordée en cas d'accident. Les assurances utilisent ces périodes de latences pour éviter la consommation immédiate. Si vous pouvez justifier d'une continuité d'assurance et de garanties précédentes équivalentes les délais peuvent être abrogés (sauf maternité).

Les antécédents médicaux – conditions préexistantes

En complément des limites précédentes, les assurances voyage ou expatrié traitent les antécédents médicaux (ou conditions médicales préexistantes au contrat) d'une manière spécifique, par rapport à nos mutuelles françaises. Les assurances voyage les excluent tout simplement de leur couverture et pour les assurances santé internationales, il y a des nuances.

Un questionnaire de santé sera toujours demandé lors de la souscription d'une assurance expatrié, et il peut aussi être demandé (en version simplifiée) pour la souscription d'une assurance voyage. Cette requête déroutante fait partie du fonctionnement des contrats santé pour vous assurer à l'étranger (et des assurances locales également). Si vous avez des antécédents, sachez que cela aura une incidence.

Un médecin conseil étudie les questionnaires médicaux et transmet un avis à l'assureur en fonction des éléments indiqués par les adhérents. Deux options possibles pour les contrats expatriés : une proposition de majoration de tarif (qui peut varier entre 10% et 200%), ou une proposition d'exclusion des antécédents. Si le médecin ne peut faire aucune de ces propositions, un refus est émis.

De même une assurance voyage peut refuser une demande d'adhésion si l'exclusion des conditions préexistantes est trop complexe. Les gestionnaires de remboursement vérifient les antécédents possibles lors du traitement de vos demandes, omettre de les déclarer dès le départ peut être préjudiciable.  

Problématiques liées aux aspects techniques du remboursement

Les refus liés à la base de remboursement du contrat

Pour les assurances qui fonctionnent en complément de la Sécurité Sociale ou de la CFE, il arrive régulièrement qu'un refus de remboursement soit dû à la 1ère base de remboursement (Sécu ou CFE). Si la base ne vous prend pas en charge, l'assureur ne peut pas tenir son rôle de complément non plus.

La Sécu peut refuser de traiter une demande parce que les soins ou frais de santé ne sont pas des soins habituellement pris en charge, par exemple les achats de parapharmacie, les médicaments non remboursés (il y en a), ou les séances de psychologue par exemple. La CFE rembourse selon la nomenclature Sécu et aura les mêmes limites de couverture.

Les refus peuvent aussi être liés à un défaut lors de la demande de remboursement, ou il peut y avoir un délai de carence en cours. Si la Sécu ou la CFE acceptent la prise en charge après réclamation, l'assurance pourra intervenir à son niveau également. Pour les détachés, le fonctionnement complément Sécu peut être très contrariant, une assurance santé au 1er euro facilite la gestion.

Les refus liés aux process de demande de remboursement

La façon dont vous transmettez vos demandes de remboursement compte pour beaucoup dans la manière dont vous êtes remboursé.

Si les assurances facilitent aujourd'hui les envois des demandes via des applications mobile ou espaces clients en ligne, suivre les process a toute son importance. Les gestionnaires ne sont pas des machines et traitent les demandes selon des règles établies par l'assureur ; tout élément manquant est source de blocage, mais pas forcément synonyme de refus ! Lisez bien les retours qui vous sont faits.

Ainsi, assurez-vous de toujours réclamer une facture détaillée à votre prestataire de santé, acte médical par acte médical, et un reçu de paiement si la facture n'est pas notée acquittée. N'oubliez pas de joindre les prescriptions pour les frais de pharmacie ou kiné par exemple. Et pour les contrats avec limitation à l'urgence, demandez systématiquement un certificat médical au médecin.

Pensez toujours qu'une demande d'entente préalable sera requise pour les hospitalisations ainsi que pour les frais de santé onéreux, en fonction d'un montant indiqué par l'assureur ou du type de frais (prothèses médicales ou dentaires par exemple). L'assurance peut refuser le remboursement si la demande est manquante. Pour les urgences, vous devez contacter le numéro 24h/24 prévu à cet effet.

Article écrit en collaboration avec international-sante.com

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